Soumettre un projet de collecte de données

La Fondation accepte les demandes d’aide tout au long de l’année. Le projet de recherche doit concerner la collecte et l’exploitation de bases de données de santé existantes comme les cohortes hospitalières, les registres de populations et autres modèles de collections. Afin d’effectuer une demande, veuillez remplir le formulaire ci-dessous après avoir vérifié que votre demande réponde aux critères généraux d’admissibilité.

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Identification du demandeur

Numéro de dossier *

Saisissez le numéro de dossier fourni par la Fondation suite à l'accord de l'étape n°1.

Mise en page

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Parcours professionnel

Profession exercée et statut *

Formations reçues, diplôme obtenus *

Appartenez vous à un organisme ou à une équipe ? *

• Oui
• Non

Préciser son nom, sa localisation, l’identité et les coordonnées du responsable/directeur

Mise en page

Expérience acquise dans le domaine du projet *

Présentation du projet

Informations sur le laboratoire et son responsable *

Intitulé du laboratoire, situation géographique, labellisation, principales thématiques développées, nom et coordonnées du Directeur et le cas échéant du Maître de stage désigné.

Thématique générale

Thématique générale, axes de recherche prévus pendant au retour. Décrire le projet suivant le plan suivant, facilitant son écriture par le chercheur et son analyse par l’expert.

Intérêt de la banque de données de santé *

Définition de la pathologie étudiée *

Caractère innovant et original de la recherche *

Décrire les objectifs de la recherche *

Définir les cas enregistrés et nombre de cas attendus chaque année *

Décrire le type de données recueillies, les critères d’inclusion et d’exclusion des patients et montrer leur cohérence avec les objectifs *

Décrire les sources d’information : biologiques, cliniques *

Justifier statistiquement le nombre de patients à inclure en fonction de l’étude *

Décrire les procédures de validation diagnostique et de suivi des cas. *

Décrire les dispositifs assurant la sécurité physique, la confidentialité, l’anonymisation et la sauvegarde des données de santé. *

Décrire l’information apportée aux patients et le type de consentement *

Décrire les logiciels utilisés et les modalités d’hébergement des données de santé *

Décrire les modalités de réutilisation des données *

Montrez la faisabilité du projet au regard des compétences de l’équipe, des moyens humains et techniques nécessaires au projet, et du calendrier requis. *

Avis demandé et obtenu au niveau de la CNIL ? *

Montrez que la méthodologie permet de répondre aux questions posées. *

Budget sollicité en précisant les motifs *

Locaux, matériels informatiques, recrutements de techniciens de recherche clinique, d’un Biostatisticien, d’un Gestionnaire de données de santé, d’un Méthodologiste, inscription à des congrès, etc.

Décrire les cofinancements obtenus ou envisagés, préciser les montants pour chaque organisme. *

Pièces jointes *

Joindre à ce questionnaire la lettre signée et datée du ou des responsables.

Conditions générales d'attribution

• En cochant cette case, je confirme avoir pris connaissance des conditions générales d'attribution.

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