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Formulaire de projet de mobilité entrante (retour dans l’unité de rattachement ou accueil d’un chercheur extérieur)

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Identification du demandeur

(en France, commune + département - à l’étranger, ville, état, pays)
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Parcours professionnel

Interne, Assistant-Chef de Clinique, PHU, MCU-PH, PUPH, PH, Pharmacien, médecin non hospitalier, chercheur.
2000 caractères maximum
Appartenez vous à un organisme ou à une équipe ?
Au maximum 5. Nom et prénom des auteurs, titre de l'article, nom de la revue, année de publication, n° de la revue, première et dernière page de l'article.

Présentation du projet

1000 caractères maximum.
2000 caractères maximum.
Minimum 1 - Maximum 10 références
Intitulé du laboratoire, situation géographique, labellisation, principales thématiques développées, nom et coordonnées du Directeur et le cas échéant du Maître de stage désigné.
1000 caractères

Méthodologie

Critères d’inclusion et d’exclusion, sources d’informations biologiques et/ou cliniques, procédures de validation diagnostique et de suivi des cas, dispositifs assurant la sauvegarde, la confidentialité et l’anonymisation des données de santé, information apportée aux patients, logiciels utilisés, modalités d’hébergement et de réutilisation des données. 9000 caractères maximum.
2000 caractères
1000 caractères maximum
1000 caractères maximum
1000 caractères maximum
Avis demandé et obtenu à la CNIL ?
1000 caractères maximum

Modalités de financement

(voyage, logement, frais d'inscription, matériel, …) pour chaque organisme.
(voyage, logement, frais d'inscription, matériel, …) pour chaque organisme.

Pièces jointes

Si le séjour devait comporter un stage dans plus d'une équipe, une lettre d'accord est attendue de chaque responsable.
Quittance d'énergie ou de téléphone
Conditions générales d'attribution

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